เรียนพยาบาลและผู้ช่วยพยาบาล 
. $organ.
   หลักสูตรที่ต้องการสมัคร
      พยาบาล
      ผู้ช่วยพยาบาล
      ผู้ช่วยพยาบาล เสาร์-อาทิตย์
   คำนำหน้า
      นาย/Mr.
      นางสาว/Miss
      นาง/Mrs.
      อื่นๆ (โปรดระบุ)เช่น ร.ต.อ.   
   ชื่อ - สกุล
   Name - Surname
   วัน/เดือน/ปีเกิด
   หมายเลขบัตรประชาชน
   ที่อยู่
   น้ำหนัก / ส่วนสูง
   การติดต่อ
   วุฒิการศึกษาที่ใช้สมัคร
   ชื่อสถานศึกษา
   คะแนนเฉลี่ยสะสม
   ต้องการใช้ทุนในการเรียน
   ทุนกู้ยืม (กยศ.)
   ทุนส่วนตัว